Oświadczenie Poszkodowanego Wzór

Wzór Oświadczenia Poszkodowanego jest dostępny w formacie PDF oraz Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi możesz szybko i sprawnie przygotować oświadczenie poszkodowanego, uwzględniając wszystkie niezbędne informacje i zakończyć ten proces w sposób bezpieczny. Sprawdź przykład, aby uzyskać więcej szczegółów.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Oświadczenie Poszkodowanego Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko poszkodowanego: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot oświadczenia

Niniejsze oświadczenie dotyczy zgłoszenia szkody wynikłej z zdarzenia z dnia: _______________________________.

2. Opis zdarzenia

Data i godzina zdarzenia: _______________________________

Miejsce zdarzenia: _______________________________

Opis przebiegu zdarzenia: _______________________________

Zawiodowe działania osób uczestniczących: _______________________________

3. Rodzaj szkody

Opis powstałych szkód: _______________________________

Wartość szkody: _______________________________

Czy zdarzenie zostało zgłoszone na policję? Tak/Nie

Numer zgłoszenia: _______________________________

4. Świadkowie zdarzenia

Imię i nazwisko świadka: _______________________________

Adres świadka: _______________________________

Numer kontaktowy świadka: _______________________________

5. Podstawa zgłoszenia

Podstawą niniejszego oświadczenia są okoliczności, które miały miejsce podczas zdarzenia oraz związane z nimi dowody.

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis poszkodowanego: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają szablony. Wystarczy wprowadzić potrzebne informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować Oświadczenie Poszkodowanego do swoich potrzeb.
Wzór Oświadczenia Poszkodowanego można łatwo przekształcić na PDF według poniższego przykładu. Dokument można również zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
Jeśli masz jakiekolwiek wątpliwości dotyczące wypełnienia tego wzoru, zalecamy skonsultowanie się z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie informacje są prawidłowe.

Oświadczenie Poszkodowanego

1. Dane Poszkodowanego

Dane Poszkodowanego:

– [Imię i nazwisko poszkodowanego]

– [Adres zamieszkania poszkodowanego]

– [Numer identyfikacyjny poszkodowanego]

2. Opis Zdarzenia

Opis zdarzenia:

– W dniu [data zdarzenia] miało miejsce zdarzenie, które skutkowało [szczegółowy opis, np. „wypadek samochodowy na ulicy X, w wyniku którego poszkodowany doznał obrażeń”].

3. Szkody i Straty

Szkody i straty:

– Poszkodowany poniósł następujące szkody: [szczegółowy opis szkód, np. „uszkodzenie mienia, koszt leczenia, utrata zarobków”].

4. Świadkowie

Świadkowie:

– [Imię i nazwisko świadka 1]

– [Kontakt do świadka 1]

– [Imię i nazwisko świadka 2]

– [Kontakt do świadka 2]

5. Oświadczenie

Oświadczenie:

– Niniejszym oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą, w związku z czym zgłaszam wszelkie roszczenia związane z zaistniałym zdarzeniem.

6. Data i Podpis

Data i podpis:

– Poszkodowany: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz użyteczne wzory oraz linki do oficjalnych i alternatywnych źródeł dotyczących Oświadczenia Poszkodowanego:

KSP (Oświadczenie sprawcy kolizji) BIP ANS (Wzór oświadczenia) UEK (Oświadczenie powypadkowe DOC) BIP ANS (Wzór oświadczenia PDF)