Oświadczenie Sprawcy Zalania Mieszkania Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko właściciela mieszkania: _______________________________
Adres mieszkania: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot oświadczenia
Niniejsze oświadczenie dotyczy zdarzenia zalania mieszkania, które miało miejsce w dniu: _______________________________.
.
2. Opis zdarzenia
Opis sytuacji, która doprowadziła do zalania:
Data zdarzenia: _______________________________
Miejsce zalania: _______________________________
Przyczyna zalania: _______________________________
Szczegóły dotyczące zalania:
____________________________________________________________
.
3. Działania podjęte po zdarzeniu
Po stwierdzeniu zalania, podjąłem następujące działania:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
.
4. Osoby, które były obecne przy zdarzeniu
Osoby świadkiem zdarzenia:
Imię i nazwisko: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
5. Oświadczenie
Oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą. Rozumiem odpowiedzialność za fałszywe zeznania.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpis
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis sprawcy: _______________________________