Pzu Oświadczenie Sprawcy Zalania

Wzór Oświadczenia Sprawcy Zalania jest dostępny w formacie PDF oraz Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi z łatwością przygotujesz oświadczenie dotyczące zalania, dodasz wszystkie niezbędne szczegóły i zakończysz proces w sposób zabezpieczony. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Oświadczenie Sprawcy Zalania Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko poszkodowanego: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot oświadczenia

Niniejsze oświadczenie dotyczy incydentu zalania, które miało miejsce dnia: _______________________________ w lokalu znajdującym się pod adresem: _______________________________.

2. Okoliczności zdarzenia

Zdarzenie miało miejsce o godzinie: _______________________________. Zalanie zostało spowodowane przez: _______________________________ (np. awaria instalacji wodnej, niekontrolowane wylewanie wody itp.).

3. Opis szkód

W wyniku zdarzenia powstały następujące szkody:

– Opis: _______________________________

– Szacunkowy koszt naprawy: _______________________________

– Inne straty (np. mienie, dokumenty): _______________________________

4. Działania podjęte w celu ograniczenia szkód

Po zauważeniu zalania podjęto następujące działania:

– _______________________________

5. Informacje o ubezpieczeniu

Posiadam polisę ubezpieczeniową na mienie w PZU o numerze: _______________________________.

6. Dane kontaktowe sprawcy

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis sprawcy: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają informacje do wypełnienia. Wystarczy zastąpić dane w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować Oświadczenie sprawcy zalania do swojej sytuacji.
Wzór oświadczenia zostanie przygotowany w formacie PDF zgodnie z przedstawionym tutaj wzorem. Dokument można zapisać jako Word lub bezpośrednio wydrukować.
W razie jakichkolwiek wątpliwości dotyczących wypełnienia tego oświadczenia, zalecamy skonsultowanie się z profesjonalnym doradcą prawnym.

Oświadczenie Sprawcy Zalania

1. Dane Sprawcy

Dane sprawcy:

– [Imię i nazwisko sprawcy]

– [Adres zamieszkania sprawcy]

– [Numer telefonu sprawcy]

– [Numer identyfikacyjny sprawcy]

2. Opis Zdarzenia

Opis zdarzenia:

– Niniejsze oświadczenie dotyczy zdarzenia, które miało miejsce w dniu [data zdarzenia] w [miejsce zdarzenia]. Dokładny opis zdarzenia: [opis okoliczności zalania].

– Przyczyna zalania: [opis przyczyny, np. „pęknięta rura”, „problem z instalacją wodną”].

– Opis szkód: [szkody wyrządzone w wyniku zalania, np. „uszkodzenie podłogi”, „zniszczenie mebli”].

3. Świadkowie

Świadkowie zdarzenia:

– [Imię i nazwisko świadka 1]

– [Dane kontaktowe świadka 1]

– [Imię i nazwisko świadka 2]

– [Dane kontaktowe świadka 2]

4. Działania Podjęte po Zdarzeniu

Działania podjęte:

– Po zdarzeniu podjęto następujące działania: [opis działań, np. „wezwano fachowców”, „wstrzymano dopływ wody”].

– Czy wezwano odpowiednie służby? [tak/nie, opis]

5. Podpisy

Podpisy:

– Sprawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz istotne odniesienia oraz oficjalne źródła dokumentów dotyczących Oświadczenia Sprawcy Zalania:

PZU (Oświadczenie Sprawcy Zalania) Generali Agro (Dokument do pobrania) PZU (Wzór oświadczenia PDF) PZU (Jak zgłosić szkodę?)