Oświadczenie Sprawcy Uszkodzenia Ogrodzenia Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko właściciela ogrodzenia: _______________________________
Adres ogrodzenia: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot oświadczenia
Niniejsze oświadczenie dotyczy uszkodzenia ogrodzenia znajdującego się na posesji, którego sprawcą jestem.
.
2. Opis zdarzenia
Opisuję okoliczności, które doprowadziły do uszkodzenia ogrodzenia:
Data zdarzenia: _______________________________
Czas zdarzenia: _______________________________
Miejsce zdarzenia: _______________________________
Opis: _______________________________
Wskazanie przyczyny uszkodzenia: _______________________________
.
3. Informacje o uszkodzeniach
Szczegółowy opis uszkodzeń ogrodzenia:
Rodzaj ogrodzenia: _______________________________
Zakres uszkodzeń: _______________________________
Utracone elementy: _______________________________
Koszt naprawy (szacunkowo): _______________________________
.
4. Moje dane
Imię i nazwisko sprawcy: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
5. Oświadczenie
Oświadczam, że odpowiedzialność za uszkodzenia ponoszę ja oraz zobowiązuję się do pokrycia kosztów naprawy.
.
6. Data i podpis
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis sprawcy: _______________________________