Upoważnienie Dla Babci Do Lekarza

Wzór Upoważnienia Dla Babci Do Lekarza jest dostępny w formacie PDF oraz Word – DOC.

Z naszym wzorcem możesz łatwo i szybko sporządzić upoważnienie dla babci do wizyty u lekarza, dodając wszystkie niezbędne dane i kończąc proces w bezpieczny sposób. Sprawdź przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Upoważnienie Dla Babci Do Lekarza Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko babci: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot upoważnienia

Niniejszym upoważniam moje dziecko do reprezentowania mnie w sprawach medycznych w moim imieniu i do podejmowania decyzji dotyczących mojej opieki zdrowotnej.

2. Dane osobowe pełnomocnika

Imię i nazwisko pełnomocnika: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

3. Zakres upoważnienia

Upoważniam pełnomocnika do:

– Umówienia wizyt lekarskich.

– Uzyskania informacji o moim stanie zdrowia.

– Podejmowania decyzji dotyczących leczenia.

4. Czas trwania upoważnienia

Niniejsze upoważnienie jest ważne do: _______________________________

5. Oświadczenie o dobrowolności

Oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie pełnomocnictwa dobrowolnie i świadomie, rozumiejąc jego konsekwencje.

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis upoważniającego: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają informacje. Aby dostosować upoważnienie dla babci do lekarza, wystarczy zastąpić tekst w nawiasach kwadratowych [ ].
Wzór upoważnienia dla babci do lekarza można łatwo przekształcić w PDF zgodnie z poniższymi instrukcjami. Dokument można zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
W przypadku wątpliwości dotyczących tego wzoru, zalecamy konsultację z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie dane są poprawne.

Upoważnienie Dla Babci Do Lekarza

1. Dane Upoważniającego

Upoważniający:

– [Imię i nazwisko upoważniającego]

– [Adres zamieszkania upoważniającego]

– [Numer identyfikacyjny upoważniającego]

2. Dane Upoważnionej

Upoważniona:

– [Imię i nazwisko babci]

– [Adres zamieszkania babci]

– [Numer identyfikacyjny babci]

3. Zakres Upoważnienia

Zakres upoważnienia:

– Niniejszym upoważniam [Imię i nazwisko lekarza], lekarza prowadzącego babcię, do podejmowania decyzji medycznych oraz do wykonywania wszelkich zabiegów niezbędnych dla zdrowia babci.

4. Okres Ważności Upoważnienia

Okres ważności:

– Upoważnienie obowiązuje od [data rozpoczęcia] do [data zakończenia] lub do momentu jego odwołania przez upoważniającego.

5. Klauzula dotycząca zwolnienia odpowiedzialności

Zwolnienie z odpowiedzialności:

– Upoważniający zwalnia lekarza z odpowiedzialności za wszelkie skutki podjętych decyzji medycznych w imieniu babci.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Niniejsze upoważnienie jest sporządzone w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. W sprawach nieuregulowanych stosuje się odpowiednie przepisy prawa cywilnego.

7. Podpisy

Podpisy:

– Upoważniający: [Imię i nazwisko, podpis]

– Upoważniona: [Imię i nazwisko babci, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz przydatne wzory i dokumenty związane z Upoważnieniem Dla Babci Do Lekarza:

Przychodnia Błonie (Wzór upoważnienia) Przychodnia Bemowo (Wzór upoważnienia na wizytę) Szpital Dziecięcy (Pobierz upoważnienie) Przychodnia Błonie (Upoważnienie do danych dziecka)