Rezygnacja z Asystenta Rodziny Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko asystenta: _______________________________
Adres biura: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot rezygnacji
Niniejszy dokument jest formalną rezygnacją z usług asystenta rodziny, które były świadczone dla mnie i mojej rodziny.
.
2. Powody rezygnacji
Zdecydowałem/łam się na rezygnację z następujących powodów:
a) _______________________________
b) _______________________________
c) _______________________________
.
3. Informacje o rodzinie
Proszę o zapoznanie się z poniższymi danymi mojej rodziny:
Imię i nazwisko głowy rodziny: _______________________________
Liczba członków rodziny: _______________________________
Dzieci na utrzymaniu: _______________________________
.
4. Termin zaprzestania współpracy
Rezygnacja wchodzi w życie z dniem: _______________________________
.
5. Wskazówki dotyczące dalszego postępowania
Proszę o informacje na temat procedury zakończenia współpracy oraz wszelkich wymaganych działań z mojej strony.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis zgłaszającego: _______________________________