Oświadczenie Potrącenie Psa Wzór

Wzór Oświadczenia o Potrąceniu Psa jest dostępny w formatach PDF oraz Word – DOC.

Nasze wzory umożliwiają szybkie i łatwe przygotowanie oświadczenia w sprawie potrącenia psa, umożliwiając dodanie wszystkich niezbędnych informacji i zakończenie procesu w sposób bezpieczny. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Oświadczenie Potrącenie Psa Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko właściciela psa: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot oświadczenia

Niniejsze oświadczenie dotyczy potrącenia psa, do którego doszło w dniu: _______________________________.

2. Opis zdarzenia

Szczegółowy opis zdarzenia, które miało miejsce:

Data zdarzenia: _______________________________

Godzina: _______________________________

Miejsce zdarzenia: _______________________________

Szczegóły dotyczące sytuacji: _______________________________

3. Wszelkie informacje o poszkodowanym psie

Imię psa: _______________________________

Rasa: _______________________________

Wiek: _______________________________

Stan zdrowia (przed i po zdarzeniu): _______________________________

4. Informacje o świadkach

Imię i nazwisko świadka 1: _______________________________

Numer kontaktowy świadka 1: _______________________________

Imię i nazwisko świadka 2: _______________________________

Numer kontaktowy świadka 2: _______________________________

5. Możliwe konsekwencje zdarzenia

Zgłaszam, że w wyniku incydentu pies mógł doświadczyć poważnych obrażeń, co może prowadzić do dalszych kosztów leczenia.

6. Podstawa prawna

Podstawą prawną niniejszego oświadczenia są przepisy dotyczące odpowiedzialności za szkody wyrządzone zwierzętami.

7. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

8. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis zgłaszającego: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają szczegółowe informacje. Aby dostosować oświadczenie o potrąceniu psa, wystarczy zmienić dane w nawiasach kwadratowych [ ].
Wzór oświadczenia o potrąceniu psa może być wydrukowany albo zapisany w formacie PDF tak, jak pokazano poniżej.
W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących wypełniania formularza, zalecamy konsultację z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie informacje są poprawne.

Oświadczenie o Potrąceniu Psa

1. Dane Właściciela Psa

Właściciel psa:

– [Imię i nazwisko właściciela]

– [Adres zamieszkania właściciela]

– [Numer telefonu właściciela]

2. Szczegóły Zdarzenia

Opis zdarzenia:

– W dniu [data zdarzenia] o godzinie [godzina zdarzenia] doszło do potrącenia psa [imienia psa], rasy [rasa], numer identyfikacyjny [numer identyfikacyjny psa] na [miejsce zdarzenia].

– Zdarzenie miało miejsce w [okoliczności zdarzenia, np. „w pobliżu skrzyżowania ul. X i Y”].

– Świadkami zdarzenia byli: [imiona i nazwiska świadków, jeśli są dostępne].

3. Informacje o Kierowcy

Dane kierowcy:

– [Imię i nazwisko kierowcy]

– [Adres zamieszkania kierowcy]

– [Numer telefonu kierowcy]

– [Marka, model i numer rejestracyjny pojazdu]

4. Stan Psa

Stan psa:

– Po wypadku pies [imię psa] był [opis stanu psa, np. „ranny, z widocznymi obrażeniami na nogach”].

– Pies został przewieziony do weterynarza [nazwa kliniki] w celu oceny obrażeń i leczenia.

5. Potrzeby Psa

Potrzeby psa:

– W związku z zaistniałym zdarzeniem pies potrzebuje [szczegółowy opis potrzeb, np. „pilnej interwencji weterynaryjnej oraz długotrwałej rehabilitacji”].

6. Oświadczenie

Oświadczenie:

– Niniejszym oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Jestem świadomy(a) skutków prawnych wynikających z podania fałszywych danych.

7. Podpisy

Podpisy:

– Właściciel psa: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

Tutaj znajdziesz przydatne wzory oraz informacje dotyczące Oświadczenia Potrącenia Psa:

Wzór oświadczenia o odbiorze psa (PDF) Istotne postanowienia umowy (Z załącznikiem) Oswiadczeniewzor.com (Wzór oświadczenia) Cuk.pl (Informacje o polisach dla psa)