Oświadczenie O Ubezpieczeniu Dziecka Do Szkoły
Skierowane do:
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Informacje o dziecku
Oświadczenie dotyczące ubezpieczenia dziecka w szkole:
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Klasa: _______________________________
.
2. Szczegóły ubezpieczenia
Rodzaj ubezpieczenia: _______________________________
Numer polisy: _______________________________
Nazwa ubezpieczyciela: _______________________________
Okres ubezpieczenia: _______________________________
.
3. Potwierdzenie ubezpieczenia
Oświadczam, że moje dziecko jest objęte ubezpieczeniem, które pokrywa wszelkie sytuacje losowe, w tym wypadki przy pracy, choroby oraz inne zdarzenia, które mogą wystąpić w trakcie zajęć szkolnych.
.
4. Dane kontaktowe do ubezpieczyciela
Proszę o informację pod numerem telefonu ubezpieczyciela: _______________________________
Adres e-mail ubezpieczyciela: _______________________________
.
5. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w związku z jego ubezpieczeniem do celów związanych z działalnością szkoły.
.
6. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis rodzica/opiekuna: _______________________________