Oświadczenie O Polubownym Załatwieniu Szkody Wzór

• Wszystkie pola tekstowe zawierają wskazówki. Należy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować Oświadczenie o Polubownym Załatwieniu Szkody do swoich potrzeb.
• Szablon oświadczenia w sprawie polubownego załatwienia szkody może być zapisany jako PDF według wzoru przedstawionego poniżej. Dokument można również zapisać jako Word lub od razu wydrukować.
• W przypadku wątpliwości dotyczących wypełniania tego szablonu, zaleca się konsultację z prawnikiem, aby mieć pewność, że wszystkie informacje są poprawnie podane.

Oświadczenie o Polubownym Załatwieniu Szkody

1. Dane Stron

Strony:

– [Imię i nazwisko poszkodowanego]

– [Adres zamieszkania poszkodowanego]

– [Numer telefonu poszkodowanego]

– [Imię i nazwisko sprawcy]

– [Adres zamieszkania sprawcy]

– [Numer telefonu sprawcy]

2. Opis Szkody

Opis szkody:

– Niniejsze oświadczenie dotyczy szkody powstałej w wyniku [dokładny opis zdarzenia, np. „kolizji drogowej, która miała miejsce dnia dd.mm.rrrr w miejscu…”].

– Strony potwierdzają, że powyższe informacje są zgodne z prawdą i nie wnoszą żadnych zastrzeżeń co do ich rzetelności.

3. Wysokość Szkody

Wysokość szkody:

– Wysokość szkody została ustalona na kwotę [kwota] PLN. Strony zgadzają się, że kwota ta jest ostateczna i będzie wypłacona w sposób określony w dalszej części oświadczenia.

– Wypłata nastąpi w terminie do [termin wypłaty] na konto bankowe wskazane przez [poszkodowanego/sprawcę].

4. Zgoda na Polubowne Załatwienie

Zgoda na załatwienie:

– Strony ustalają, że szkoda zostanie załatwiona polubownie, bez potrzeby angażowania sądu. Ostateczne porozumienie dotyczące wypłaty zostanie spisane w osobnym dokumencie.

– W przypadku braku zgody co do wysokości szkody strony zobowiązują się do mediacji w celu jej rozwiązania.

5. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Wszystkie ustalenia zawarte w niniejszym oświadczeniu stanowią całość i mają moc prawna. Sprawy nieuregulowane niniejszym oświadczeniem podlegają ogólnym przepisom prawa cywilnego.

– W przypadku sporów związanych z tym oświadczeniem, właściwy będzie sąd miejsca zamieszkania poszkodowanego.

6. Podpisy

Podpisy:

– Poszkodowany: [Imię i nazwisko, podpis]

– Sprawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]