Oświadczenie O Poniesionych Kosztach Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot oświadczenia
Niniejsze oświadczenie dotyczy poniesionych kosztów związanych z: _______________________________.
.
2. Szczegóły poniesionych kosztów
W związku z powyższym, przedstawiam szczegółowy opis poniesionych kosztów:
Rodzaj kosztów: _______________________________
Kwota: _______________________________
Data poniesienia kosztów: _______________________________
Miejsce poniesienia kosztów: _______________________________
.
3. Uzasadnienie
Koszty zostały poniesione z uwagi na: _______________________________ i są niezbędne do dalszej realizacji moich obowiązków.
.
4. Dowody poniesienia kosztów
Proszę o uwzględnienie załączonych dowodów, które potwierdzają poniesione wydatki:
1) Paragon/faktura: _______________________________
2) Inne dokumenty potwierdzające: _______________________________
.
5. Oświadczenie
Oświadczam, że przedstawione informacje są zgodne z prawdą i że dokumenty są wystarczającym dowodem poniesionych kosztów.
.
6. Dane kontaktowe
W razie pytań proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpis
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis oświadczającego: _______________________________