Oświadczenie O Niekaralności Dla Wychowawcy Kolonijnego Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko wychowawcy: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot oświadczenia
Niniejsze oświadczenie dotyczy braku skazania za przestępstwa, co jest wymagane do pełnienia funkcji wychowawcy kolonijnego.
.
2. Informacje osobiste
Data urodzenia: _______________________________
Miejsce urodzenia: _______________________________
Numer PESEL: _______________________________
.
3. Oświadczenie o niekaralności
Oświadczam, że nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwa umyślne oraz nie jestem objęty/a postępowaniem karnym.
.
4. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z pełnieniem funkcji wychowawcy kolonijnego.
.
5. Informacje dodatkowe
W przypadku, gdy w przyszłości zajdą zmiany w moim stanie prawnym, zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania odpowiednich organów.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis oświadczającego: _______________________________