Oświadczenie O Wypadku W Pracy Wzór

Wzór Oświadczenia O Wypadku W Pracy dostępny jest w formacie PDF oraz Word – DOC.

Z naszym wzorem możesz łatwo i szybko przygotować oświadczenie dotyczące wypadku w pracy, uzupełniając wszystkie potrzebne dane, co pozwoli na skuteczne zakończenie formalności. Zobacz przykład, aby dowiedzieć się więcej.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Oświadczenie O Wypadku W Pracy Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko pracownika: _______________________________

Stanowisko: _______________________________

Data wypadku: _______________________________

Czas wypadku: _______________________________

Miejsce wypadku: _______________________________

1. Opis wypadku

Niniejsze oświadczenie dotyczy wypadku, który miał miejsce podczas wykonywania obowiązków służbowych. Opis wypadku:

____________________________________________________________________

2. Okoliczności wypadku

Dokładne okoliczności wypadku, w tym działania podjęte w momencie zdarzenia:

____________________________________________________________________

3. Osoby uczestniczące

Osoby, które były świadkami wypadku:

1. _______________________________ (Imię i nazwisko, kontakt)

2. _______________________________ (Imię i nazwisko, kontakt)

4. Skutki wypadku

Opis urazów odniesionych w wyniku wypadku:

____________________________________________________________________

5. Działania podjęte po wypadku

Zgłoszenie wypadku przełożonemu: _______________________________

Wezwanie służb medycznych: _______________________________

Data zgłoszenia: _______________________________

6. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis pracownika: _______________________________

Podpis świadka: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. Wystarczy dostosować informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby stworzyć Oświadczenie o Wypadku w Pracy zgodnie z własnymi potrzebami.
Wzór oświadczenia o wypadku w pracy będzie dostępny w formacie PDF tak, jak pokazano poniżej. Dokument można również pobrać jako Word lub od razu wydrukować.
W przypadku pytań dotyczących wypełnienia tego oświadczenia, zalecamy skonsultowanie się z odpowiednim przedstawicielem lub specjalistą BHP.

Oświadczenie o Wypadku w Pracy

1. Dane Oświadczenia

Oświadczenie dotyczy:

– Data wypadku: [dd.mm.rrrr]

– Miejsce wypadku: [adres miejsca wypadku]

– Imię i nazwisko pracownika: [Imię i nazwisko]

– Stanowisko: [Stanowisko]

2. Opis Wypadku

Opis wypadku:

– Opis zdarzenia: [Szczegółowy opis okoliczności wypadku, co się wydarzyło, jakie były czynniki przyczynowe].

– Odniesione obrażenia: [Dokładny opis obrażeń, które pracownik odniósł w wyniku wypadku].

3. Świadkowie Wypadku

Świadkowie:

– Świadek 1: [Imię i nazwisko, kontakt]

– Świadek 2: [Imię i nazwisko, kontakt]

4. Działania Podjęte po Wypadku

Działania po wypadku:

– Działania podjęte w wyniku wypadku: [Opis działań podjętych po wypadku, np. wezwane służby medyczne, udzielona pierwsza pomoc].

5. Daty i Podpisy

Daty i podpisy:

– Pracownik: [Imię i nazwisko, podpis]

– Świadek: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz użyteczne odniesienia oraz oficjalne i alternatywne źródła dotyczące Oświadczenia O Wypadku W Pracy:

Caritas Kielce (Wzór oświadczenia) BIP ANS (Dokument do pobrania) Caritas Kielce (Wzór oświadczenia PDF) TMBHP (Wzory dokumentów)